Demande d’acte de naissance

Sans indication de filiation et délivrable à tout demandeur.
Décret N°62-921 du 3 août 1962 modifié par le décret n°97-852 du 16 septembre 1997.

   
Informations sur la personne concernée.
   
Nom*
Nom de jeune fille
Prénom(s)*
Date de naissance* (format JJ/MM/AAAA) ex : 5 juin 2012 = 05/06/2012
Nom et prénom(s) du père*
Nom de jeune fille et prénom(s) de la mère*
   
Coordonnées du demandeur (1)
   
Civilité*
Nom*
Prénom*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Pays (*uniquement si hors France)
Email*
Telephone*
Lien avec la personne que l’acte concerne*
Nature de l’acte demandé*
Nombre d’exemplaires*
Motif*


 

(*) Informations obligatoires.

(1) Ces informations permettent l’envoi de la pièce d’état-civil demandée.

Avertissements
En envoyant cette demande, vous certifiez sur l’honneur remplir les conditions de délivrance de cet acte fixées par la réglementation.

Dans le cas contraire, vous vous exposez aux sanctions pénales prévues pour fausse déclaration et fraude.

Ce formulaire est envoyé par courrier électronique, sans cryptage des informations. L’internet ne permet pas, aujourd’hui, de garantir la sécurité des informations transmises.

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux données qui vous concernent.

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Théâtre : Tristero / Au courant
Mardi 30 mai à 20h00
au 232U - La Florentine

Nuits Secrètes : Julien Doré
Samedi 29 juillet
Grande scène


Samedi 27mai dès 09h30
EVENEMENT > 30 ANS du Théâtre de Chambre
Au 232U



Dimanche 28 mai à 15h00
FOOTBALL DH > Aulnoye-Feignies B / Valenciennes 2
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